Formularios de Registro de Nuevos Pacientes

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Si el paciente es un niño, indique el nombre del padre / tutor

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Ofrecemos una variedad de estilos de monturas en nuestra boutique ¿Le gustaría ver los marcos al momento de su visita? Nuestra estilista le guiará con la selección que mejor se adapte a sus necesidades. *


DECLARACIÓN DE POLÍTICA FINANCIERA

Gracias por elegir a nuestra práctica para su atención médica. Estamos comprometidos a ofrecerle los servicios de mayor calidad disponibles. Por favor lea y firme la siguiente política. Si participamos con su compañía de seguros, aceptermos la asignación. Todos los copagos, coaseguros y deducibles se deben pagar al momento del servicio. El no proporcionar las referencias necesarias o la información correcta resultará en todos los cargos por los servicios, la exclusiva responsabilidad del paciente / garante. Usted será responsable de los saldos no cubiertos por su seguro. Se le cobrará un cargo de $35 si su cheque es devuelto por su banco. Nuestra política de "no show" y cancelación es la siguiente: A la primera ocurrencia se le cobrará una tarifa de $25. Segunda ocurrencia al paciente se le cobrará una tarifa de $35. A la tercera ocurrencia se le cobrará al paciente una tarifa de $50. Al paciente se le podría cobrar el precio completo de la visita programada por cualquier evento adicional de “no show” y/o cualquier cancelación dentro de un período de 24 horas de la cita programada.
HIPAA - Esta oficina cumple con todos los aspectos indicados en nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad y nuestra política de privacidad será en cumplimiento con todas las leyes y reglamentos pertinentes.
AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE
Por la presente autorizo a Eye Centers of America, LLC para solicitar los beneficios en mi nombre por los servicios prestados. Autorizo que los pagos de Medicare, Medigap, y/o cualquier otra compañía de seguros sean remitidos directamente a Eye Centers of America, LLC. Certifico que la información que he proporcionado en este formulario es correcta. Autorizo la divulgación de cualquier información necesaria para esta y/o cualquier reclamo al seguro nombrado anteriormente o en caso de beneficios de la Parte B de Medicare.
Por la presente declaro que he recibido y revisado el Aviso de Prácticas de Privacidad.

Acepto la declaración de política financiera y el aviso de práctica de privacidad de HIPPA. *

Enumere los medicamentos que está tomando actualmente:

Enumere todas las alergias:

Proporcione el nombre y la dirección de su médico de atención primaria *

Indique la información de su farmacia:

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